Logopedia e Ortodonzia Intercettiva in età pediatrica

Bambini, Ortodonzia

Quando si pensa a un apparecchio ortodontico facilmente lo si immagina indossato da un bambino

in età scolare o eventualmente da un adulto, questo perché si pensa all’apparecchio come un intervento possibile solo in presenza di dentizione permanente. Pochi sanno in effetti che una malocclusione dentale, ovvero un posizionamento scorretto o poco armonioso dei denti, ha origine ben prima che i denti permanenti siano presenti e completamente sviluppati. Sebbene non ci sia un’eziologia unica bensì una moltitudine di fattori, è riconosciuto dagli studi scientifici il rapporto stretto tra malocclusione e posizionamento della lingua durante la fonazione, la respirazione, l’alimentazione e l’allineamento posturale.
Centro funzionale di tutte queste attività è il meccanismo di deglutizione, un’azione semiautomatica che compiamo dalle 2500 alle 5000 volte al giorno.

Evoluzione della deglutizione

Per capire come una scorretta deglutizione possa incidere su aspetti così diversi è necessario capire attraverso quali cambiamenti deve passare tra l’età infantile e adulta.

  1. Nel lattante: a questa età, anche in situazioni non alimentari, il neonato tende a interporre la lingua tra le arcate, con un movimento in avanti, poiché è necessario all’operazione di “mungitura” del capezzolo. Le labbra si contraggono molto per spremere e contenere il latte all’atto della deglutizione.
  2. Allo svezzamento: la nascita degli incisivi porta alla stabilizzazione mandibolare e a una prima maturazione della muscolatura masticatoria. I primi dentini fanno sì che la lingua a riposo sia contenuta all’interno della bocca.
  3. Prima infanzia: la nascita dei premolari porta la masticazione al centro della bocca. Questo permette un minor utilizzo della muscolatura del viso e facilita il passaggio da un movimento avanti-indietro a su-giù della lingua.
  4. Seconda infanzia: il dorso linguale si potenzia e finalmente è in grado di sollevarsi costringendo il bolo a scendere nella gola senza che le labbra debbano essere spremute per evitarne la fuoriuscita. Questo tipo di deglutizione verrà mantenuto per il resto della vita.

Conseguenze di una scorretta evoluzione della deglutizione

Nel momento in cui questa sequenza viene interrotta o rallentata, si creano problematiche di varia natura, dati i numerosi compiti in cui la lingua gioca un ruolo di rilevanza o accessorio in sinergia con gli altri organi del distretto testa-collo. Qui di seguito sono riassunti i principali.

  1. Conseguenze sull’alimentazione: il perseverare della masticazione infantile e lo scarso utilizzo di premolari e molari porta a una selezione delle consistenze dei cibi, a una fatica e un maggior dispendio di tempo nel momento del pasto, un minore introito calorico e/o vitaminico.
  2. Conseguenza sulla respirazione: la lingua stazionante in posizione bassa sul pavimento della bocca porta ad automatizzare la respirazione attraverso quest’ultima invece che attraverso il naso. L’aria respirata quindi sarà più fredda e secca con una maggiore probabilità di veicolare infezioni respiratorie e allergeni.
  3. Conseguenze sulla dentizione: l’azione continua e incessante dell’insieme di muscoli che compongono la lingua alla lunga ha ripercussioni evidenti o gioco in un ruolo di concausa anche sulle strutture ossee con cui viene a contatto. Spesso quindi i denti di chi presenta una deglutizione non correttamente evoluta non sono correttamente allineati, presentano aperture o inclinazioni scorrette e disarmoniche.
  4. Conseguenze sull’articolazione del linguaggio: tutti i suoni che necessitano di un controllo linguale sono alterati poiché la lingua non sviluppa un tono e un controllo adeguati. Essa si pone tra le arcate dentali per i suoni fricativi e affricati come s, z, sci e ci e gi; può mancare di elevazione o di vibrazione nei suoni t, d, l, gli e r; può faticare nella contrazione posteriore per i suoni c e g duri.
  5. Conseguenza sulla postura: sempre più numerosi studi hanno dimostrato la correlazione tra spinta linguale e disturbi della postura come scoliosi o cifosi. Questo perché la lingua si trova ancorata all’estremità superiore della catena muscolare responsabile della stazione eretta (muscoli del collo, del tronco e dell’addome).

Possibili interventi

È possibile, vista l’importanza di prevenire uno o più disturbi legati a un difetto di deglutizione, intervenire precocemente nel bambino sia dal punto di vista muscolare e funzionale che dal punto di vista osseo e strutturale. I professionisti che si occupano in team multidisciplinare di queste alterazioni sono il logopedista e l’odontoiatra specializzati in età pediatrica. Insieme possono valutare e redigere un piano di intervento personalizzato per intercettare, prevenire o abilitare funzioni e parafunzioni già in età precoce.

Negli ultimi anni la presenza di una ricerca in campo ortodontico sempre più rispettosa della bocca ha portato alla proposta di apparecchi ortodontici miofunzionali che, mentre modellano le arcate, attivano la muscolatura. La categoria degli “intercettori” è ormai superata e va utilizzata solo con bimbi molto piccoli o con disturbo cognitivo associato. Gli intercettori sono passivizzanti e, pure impedendo atteggiamenti deviati, non indirizzano la lingua verso prassie fisiologiche. A questa categoria appartengono i nocicettori (piccoli presidi puntuti che si pongono all’interno della arcata inferiore per impedire una spinta linguale che proietti la mandibola anteriormente) e le griglie linguali che si propongono come sbarramenti fisici all’interposizione dell’organo tra le arcate.
Un’attenzione particolare tra gli apparecchi ortodontici fissi merita il disgiuntore di sutura palatina. Suo compito è l’espansione della volta del palato, suo campo di utilizzo specifico le situazioni nelle quali si assiste a una sproporzione tra le arcate, con il quadro che per semplicità viene denominato “masticazione inversa”, e i casi di collasso trasverso della volta, spesso secondario a respirazione orale obbligatoria e protratta. Il disgiuntore, che di solito viene applicato con fissazione al primo molaretto permanente, quindi intorno ai 7 anni, occupa la volta in modo molto disturbante per la maturazione del sigillo posteriore e per l’automatizzazione della postura fisiologica della lingua a riposo, occupando lo spazio retroincisivo e parte della volta stessa.
Ottimi per lo sviluppo prassico sono gli apparecchi che, inseriti in bocca, possono rimanere correttamente posizionati solo se le labbra sono a contatto o solo se la lingua è in postura retroincisiva. Tali apparecchi hanno naturalmente bisogno di una buona e costante presa aerea nasale e il bimbo che li porta, se è stato un adenoideo, va riabilitato in modo preventivo all’utilizzo del nasino, pena l’importabilità dell’apparecchio stesso.

La scelta dei tempi nei quali iniziare l’ortodonzia è delicata.
Non si deve infatti posticipare un apparecchio che impedisca un’interposizione linguale deformante le arcate e non si deve anticiparne un altro che contrasti il naturale evolversi delle prassie dell’organo. Un calendario indicativo può essere proposto.

  1. Bambini che non presentano alterazioni nell’affrontamento tra le arcate: prima visita ortodontica a cinque anni.
  2. Bambini che presentano alterazioni, in particolare morso aperto: prima visita a tre anni.
  3. Nel caso venga prescritta l’applicazione di un disgiuntore palatino, anticipare l’evoluzione deglutitoria in sigillo posteriore per quanto reso possibile dalle abilità del bambino (in bambini con disprassia manifesta, ridurre al minimo la permanenza dell’ortodonzia fissa).
  4. Nel caso vengano prescritti presidi che impediscono per tempo prolungato la completa chiusura orale o si interpongano tra faccia vestibolare del labbro e arcata dentaria, impostare subito con il bambino un progetto di esercizi quotidiani che mantengano toniche le labbra e la muscolatura mimica del viso quando il bimbo è libero dall’ortodonzia.

Va infine ricordato che:

  1. la presenza di un’ortodonzia fissa ingombrante la volta palatina vanifica l’intervento logopedico; se è possibile, e se si prevede che l’ortodonzia sia di lunga durata, è meglio far evolvere preventivamente le abilità orali e linguali;
  2. dopo ogni cura ortodontica le abilità della bocca vanno rivalutate perché non è raro una regressione prassica secondaria all’ingombro orale sopportato;
  3. tutte le alterazioni secondarie alla presenza di abitudini viziate o a spinta linguale atipica (vestibolarizzazione dei denti, morso aperto secondario, ecc.) se curate con la sola ortodonzia, recidivano in poco tempo dopo la sospensione di questa.

Bibliografia
Lanteri, Vernero, Lanteri, (2009) Malocclussioni e logopedia. Educazione della bocca e correzione delle malocclusioni nell’età evolutiva. Edizioni Martina

Silvia Magnani, La bocca del bambino. Introduzione alla disprassia orale in età evolutiva. Editore Narcissus.me